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Die schöne Stadt Bad Mergentheim

LUMBALSCHMERZEN
lumbale Schmerzen

Lumbalschmerzen betreffen die Lendenwirbelsäule und die Lenden region, sie werden vom Mediziner auch als Lum balgie bezeichnet. Im Unterschied zum LW S-Syndrom bleiben diese Sch merzen aber auf den Lendenbereich beschränkt und strahlen (zunächst) nicht aus. Die akute, anfängliche Form wird als Lumbago bezeichnet, zu deutsch „Hexenschuß“. 
Überwiegend beschreiben die Patienten stechende, lumbale Schmerzen verbunden mit Hartspann der regionalen Wirbelsäule n muskulatur, nicht selten besteht eine Bewegung ssperre woraus eine Zwangshaltung resultiert. 
Die subakute (= abgeschwächte) Form kann sehr hartnäckig sein und im weiteren Verlauf dann Anlaß geben, eine spezielle Schmerztherapie anzuwenden.

Auflistung wirbelsäulenbedingter Ursachen für lumbale Schmerzen:

Degenerative Veränderungen (= durch Abnutzung hervorgerufen)
        - Bandscheibenschäden (Bandscheibenvorwölbungen, Bandscheibenvorfall)
        - ligamentäre Insuffizienz (= Funktionsstörung von Haltebändern)
        - Störung der gelenkigen Wirbelverbindungen
        - knöcherne Veränderungen (Randzacken, Knochen wulste usw.)
        - Einengung des Spinalkanals (Spinalkanalstenose bzw. Spinalstenose,
             Wirbelkanalverengung, Wirbelkanalstenose)
Mißbildungen
         - angeborene (z.B. Spina bifida, Blockwirbel, Keilwirbel)
         - Wachstumsstörung (z.B. Skoliose, Scheuermann Krankheit)
Entzündliche Erkrankungen
         - Rheumatischer Formenkreis (z.B. Polymyalgia, Bechterew Krankheit)
         - Infektionserkrankungen (Spondylitis z.B. durch Tbc, Staphylokokken)
Generalisierte Skeletterkrankungen
         - (z.B. Osteoporose (= Kochenschwund), Osteomalazie)
Tumoren der Wir belsäule
         - Primärtumoren (hauptsächlich Plasmozytom)
         - Metastasen
Traumen (= Verletzungen) (z. B. Frakturen)
Defekte, nicht verletzungsbedingte (z.B. Spondylolyse, Spondylolisthesis (= Wirbelgleiten, Gleitweirbel)

Häufigste Ursachen für Lumbalschmerzen:  
Überwiegend entstehen diese Sch merzen auf dem Boden höhergradiger degenerativer (= abnutzungsbedingter) Verschleißerscheinungen, begünstigt durch eine Fehlhaltung. Die Verschleißerscheinungen betreffen hauptsächlich die kleinen Wir belgelenke, die wegen ihrer dachziegelartigen Anordnung auch Facettengelenke genannt werden. 
Zu nennen wäre aber auch eine übermäßige Abnutzung der Bandscheibe n, die zu einer Bandscheibenvorwölbung (Bandscheibenprotrusion) oder gar Bandscheibenvorfall (Bandscheibenprolaps) führen kann, häufig Ursache für Lumbalschmerzen. 
Auch generalisierte (= allgemeine, nicht nur auf den Sch merzbereich beschränkte) Erkrankungen können zu Lumbalschmerzen führen. Hier wäre die Osteoporose aufzuführen. Auch eine Erkrankung benachbarter Organe, in erster Linie die Nieren, kann solche Schmerzen hervorrufen.

Schmerztherapie bei lumbale n Schmerzen: 
Grundsätzlich gilt, daß durch eine geeignete Diagnostik (= Maßnahmen zur Erkennung von Krankheiten) versucht werden muß, eine für die geklagten Sch merz en ursächliche, spezifische Erkrankung zu entdecken. Gelingt dies, so muß diese zunächst kausal (= entsprechend der Krankheitsursache) behandelt werden. 
Dazu ein Beispiel: Werden die Lumbalschmerzen durch Nierensteine verursacht, so steht an erster Stelle die Auflösung derselben, z.B. mechanisch durch Stoßwellen (sog. extrakorporale Stoßwellenlithotripsie) oder durch geeignete Medikamente. Ansonsten eignen sich zur Behandlung folgende Maßnahmen, wobei ein Dauerschmerz praktisch immer eine Kombination von verschiedenen Therapieverfahren erfordert:

Medikamentöse Schmerztherapie (MST) bei lumbale n Schmerzen: 
Akut (= plötzlich einsetzend, heftig) und subakut (= eher schleichend verlaufend)  können zunächst (vorwiegend) peripher wirkende Analgetika (= Schmerzmittel, die am Ort der Schmerzentstehung wirken) eingesetzt werden, insbesondere sog. nicht steroidale Antirheumatika (= Rheumamittel), aus dieser Gruppe möglichst langwirkende und magenschonende wie z.B. Mobec®. z.B. Parecoxib (Dynastat®) oder Etoricoxib (Arcoxia®), allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.
Bei stärkeren schmerzhaften Muskelverspannungen können darüber hinaus auch Muskelrelaxanzien (= Mittel zur Muskelentspannung) (z.B. Norflex®, Mydocalm®) verordnet werden. 
Manchmal sind aber (chronische) Lumbalschmerzen nur mit zentralwirkenden Analgetika (z.B. Tramadol, Valoron N® oder gar Morphin) (= im Gehirn bzw. Rückenmark wirkende Schmerzmittel) beherrschbar. 
Grundsätzlich sollte aber auch bei Lumbalschmerzen eine längerfristige Schmerzmittelverordnung wegen der Gefahr der Gewöhnung oder gar Schmerzmittelabhängigkeit vermieden werden. 
Die Kombination mit schmerzdistanzierenden Antidepressiva (= Mittel gegen Depression, u.a. aber auch bei Lum balgie hilfreich) (z.B. Doxepin, Maprotilin) hilft in vielen Fällen Schmerzmittel einzusparen.

Therapeutische Lokalanästhesie (TLA) (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) bei lumbale n Schmerzen:  
Bei einem anhaltenden Sch merz sollten rechtzeitig alternative Methoden eingesetzt werden. Eine sehr wirksame Alternative, ohne jedes Gewöhnungs- oder Suchtpotential, ist die therapeutische Lokalanästhesie mit einem lang wirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain) in Form von örtlichen Betäubungen und Nervenblockade n.

Infiltrative Lokalanästhesie (= Infiltration mit einem örtlichen Betäubungsmittel): 

• Die einfachste diesbezügliche Therapie besteht in der örtlichen Infiltration der meist verspannten, an die Wirbelsäule angrenzenden Muskulatur. Je nach segmentaler Ausdehnung reichen ca. 5-10 ml Bupivacain 0,25% bis 0,5% völlig aus. Eine weitere Möglichkeit ist die gezielte Infiltration von Triggerpunkten (= kleine Reizzonen hpts. in der Mus kulatur) nach vorheriger Identifizierung derselben.

• Werden die Lumbalschmerzen durch abgenutzte, entzündliche oder irritierte Intervertebral gelenke (= kleine Gelenk e zwischen den Wirbeln) verursacht, z.B. bei Osteochondrosis intervertebralis, sind Infiltrationen der betroffenen kleinen Gelenk e erfolgversprechend. Kortison- Zusatz kann den Heilungsprozeß beschleunigen. 

Der Beweis für ein "Facettensyndrom" (= Schmerzstörung im Bereich der kleinen Wir belgelenke) als Schmerzursache, ist letztlich nur durch den Erfolg einer probatorischen (= zur Sicherung der Diagnose durchgeführten) Facet ten-Betäubung zu erbringen. 
Langzeiterfolge durch Thermokoagulation (= Verkochung / Zerstörung mit Hochfrequenzstrom) der Facet ten sind nicht gesichert.

Periphere temporäre (= oberflächliche, zeitlich begrenzte) Nerven- und rückenmarknahe Blockaden bei lumbale n Schmerzen: 

• Zur Unterbrechung segmentaler Reflexkreise, aber auch zur Therapie von Schmerzausstrahlungen eignen sich Blockaden (= Betäubungen) der korrespondierenden Nervenwurzel n (= im Schmerzbereich befindlichen Nerven austrittstellen neben der Wirbelsäule).

• Als nächst höhere Therapiestufe ist die lumbale Periduralblockade (= rücken marknahe Betäubung im Lenden bereich), insbesondere kontinuierlich mit Katheter (*siehe unten), bei hartnäckigen Lumbalschmerzen eine sehr effektive Therapiemaßnahme, die allerdings nur unter stationären Bedingungen durchgeführt werden sollte. Bei technischer Beherrschung, adäquater Lokalanästhetika -Dosierung und Beachtung der hygienischen Belange kann das Risiko bei der Anzeige "Lumbalschmerzen" als vertretbar eingestuft werden. 
  Wenn eine Periduralblockade technisch schwer oder nicht durchführbar ist (z.B. bei Mißbildungen, Zustand nach Spondylodese (= operative Wirbelsäulenversteifung)) usw., bietet sich die sog. Kaudalanästhesie (= rücken marknahe Betäubung durch einen Kanal im Kreuzbein hindurch) an, die auch mit Katheter* möglich ist, sofern dieser wegen der der Gefahr einer Entzündung seitlich unter der Haut mittels einer Untertunnelung weggeführt wird. Erhöht man die Menge des örtlichen Betäubungsmittels (z.B. 20-25ml Bupivacain 0,1 bis 0,15 %) kann auch der obere Lendenbereich erreicht werden. 

Statt mit einem örtlichen Betäubungsmittel können die aufgeführten, rückenmarknahen Blockaden auch mit einer verdünnten Morphin-Lösung durchgeführt werden, allerdings ist damit die oft zu beobachtende, über die Behandlungszeit hinaus anhaltende Wirkung deutlich weniger ausgeprägt.

*   Bei der sog. kontinuierlichen Blockade mit Katheter wird der dünne Kunststoffschlauch dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Nerven eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht „aufgeschnitten“ werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das Lokalanästhetikum (= örtliche Betäubungsmittel) völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittels durch den Katheter hindurch auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. Das örtliche Betäubungsmittel wird bei dieser Behandlung so dosiert, dass die grobe Kraft erhalten bleibt (bei gleichzeitiger Hemmung der Schmerzreizleitung), damit begleitend krankengymnastische Übungsbehandlungen möglich bleiben.

Physikalische Therapie bei lumbale n Schmerzen: 
Auch eine Elektrostimulation kann bei bei dieser Schmerzerkrankung eine Beschwerdelinderung herbeiführen. Die transkutane Nervenstimulation mit Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) hat den Vorteil, daß sich die Patienten bei Bedarf selbst behandeln können. Die Elektroden werden paarig neben der Wirbelsäu le im Schmerzbereich aufgeklebt. Durch Veränderung der Stimulationsfrequenz und der Elektrodengröße kann die Wirkung optimiert werden. Die elektrische epidurale Rückenmarksstimulation erfordert eine strenge Patientenauswahl. Auch eine sog. Hochtontherapie kann sehr hilfreich sein.
Eine weitere physikalische Behandlungsmöglichkeit ist die oberflächliche Kältetherapie im Schmerzbereich. Wir verwenden einen elektrischen Kaltluftgenerator, dessen Luftstrom auf ca. -10 bis -15 Grad C abgekühlt ist. 
Manche Patienten empfinden allerdings lokale Wärmeapplikationen (Rotlicht) als besser wirksam. Warme Bäder können ebenfalls einen lumbale n Rüc kenschmerz lindern. 
Die Verordnung von Massagen ist auch bei diesen Sch merzen nicht sinnvoll. Für den Patient mag diese Behandlung zwar angenehm sein, aber unter schmerztherapeutischem Aspekt bringt sie nichts und führt nur zu unnötigen Kosten.
Nahezu unverzichtbar ist aber bei Lumbalschmerzen (chronische) die heilgymnastische Therapie, da meist nur diese geeignet ist, einen ärztlichen Behandlungserfolg zu sichern und längerfristig zu stabilisieren. Dabei gilt es, die Muskeln neben der Wirbelsäu le zu trainieren, da auf Dauer nur eine kräftige/suffiziente Muskulatur eine statische und dynamische Schwäche des Achsenorgans kompensieren kann.
Besonders bei akuten Blockierungen hat die manuelle Therapie (Chirotherapie) durchaus gute Erfolge aufzuweisen. 
Bei schmerzhaften degenerativen (= durch Abnützung hervorgerufenen) Veränderungen der Wirbelsäu le wird auch eine Röntgenbestrahlung empfohlen (Thomalske 1991).
Auch eine Magnetfeldtherapie (pulsierende Signaltherapie) kann bei lumbale n Schmerzen hilfreich sein.

Andere Therapiemaßnahmen: 
Der Vollständigkeit halber darf die Akupunktur (Schmerzakupunktur) zur Behandlung chronischer Sch merzen nicht unerwähnt bleiben. 
Wichtig sind individuelle Instruktionen zur richtigen Haltung und Vermeidung von übermäßigen Wirbelsäulenbelastungen (funktionelle Ergotherapie bzw. Rückenschule). Darüber hinaus ist anzustreben, daß die betroffenen Patienten Übungen zur Lockerung der Mus kulatur erlernen. Die Verordnung von Hilfsmitteln wie z.B. stabilisierende Korsette sollten dem Orthopäden vorbehalten sein. 
Hypnoide (= bewußtseinsverändernde) Verfahren wie autogenes Training oder progressive Relaxation nach Jakobson sind eine sinnvolle Ergänzung der Gesamtstrategie, da auch sie zu einer muskulären Entspannung führen, ebenso Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale). 
Psychotherapeutische Interventionen können beim ausgeprägten "psychosomatischen Sch merz" angezeigt sein, da auch verdrängte Konflikte muskuläre Verspannungen und Sch merzen verstärken können.

Bestehen chronische Sch merzen längerfristig, so ist davon auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somatische (= körperbezogene) Behandlung kaum mehr ausreichend, sondern es müssen zusätzlich psychologisch /psychotherapeutische Interventionen erfolgen, hilfreich ist auch ein Schmerzbewältigungstraining.

Die invasiven (= in den Körper eindringenden) Therapiemethoden der speziellen Schmerztherapie setzen eine sehr gründliche fachärztliche Ausbildung voraus, weshalb sie nur in spezialisierten Einrichtungen angeboten werden können. Insbesondere sind die kontinuierlichen Nervenblockaden mittels eingepflanztem Katheter in Deutschland nur in ganz wenigen Schmerzzentren (Schmerzkliniken) durchführbar, so z.B. in Bad Mergen theim.

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